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ロス大学医学部教授、Vijay Rajput先生の講演

2月15日金曜夜、
東京大学医学部図書館で
ロス大学医学部教授、Vijay Rajput先生による
研修医やプログラムについての講演がありました

よい医師になるために
科学者であること
プロフェッショナルであること
ひととして
社会の一員として
の側面が大切であると話されました。

1995-2016年生まれをGeneration Z といいますが、
スマホなどの機械との生活に馴染んでいる世代で、
少人数
自らが学ぶ姿勢を大切にする
フィードバックはすぐに行う
1時間は長いので15分、などの短い時間での頻回の振り返り
が必要であると述べられました。

研修医がよりよい医師として育つためには、
情熱
知的好奇心
職業倫理
チームプレイヤー
共感

が大切であり、そのための環境づくりとして
失敗して患者さんを傷つけてしまうのではないか、
愚かだと思われるのではないかといった不安を拭い去り、
安心して研修できるようにする

自律性、信頼、説明責任を持たせて研修できるようにする

などについて話されました。

講演を聞きながら、
研修医に対してもですが、
柳原病院で一緒に働くチームスタッフに
その育ちや、何を大切に思って関わっているか
きちんと聞きたい!と思いました。

当然ながら 初めから終わりまで英語でしたので、
解釈がずれているかもしれません。あしからず

神経難病緩和ケア研修会④

続きです。

終末期の倫理的視点
アメリカでは臨床倫理を国家資格にしようとしている なっている?
どんな風に生ききりたいか
暮らしぶり、暮らしで大切にしてきたこと、どのように生きたいか
悩みながら、気持ちは揺れながら、決めきれない というのもあっていい

話し方の技術について
・原則は相談する人が「自分で考える、決める」
・先に回って答えを提示するのではなく、
 共に悩み、共に考えることが支援
・1回の説明では頭に入らない
 ずっとサポートしますの姿勢

ロールプレイを行い、
相手のひとことひとことに思わず顔をあげたり、
詳しい説明が残念ながら頭に入ってこなかったりと
いろいろな体験をしました。
何気ない言葉に力をもらったり・・


モルヒネの使い方
・ALSの50%に呼吸苦でる 40-60%に痛み
 やせがない、早期リハ介入で軽減できる
 モルヒネ少量投与;2-3時間で切れる
 塩酸モルヒネと硫酸モルヒネは保険適応となっている
・苦しい 酸素飽和度低下なくても呼吸数増悪
 モルヒネで苦しさとれ、安定することもある
・都市部では高齢化問題 焼き場の予約もとれない
・今後、がんは減って
 COPD、脳血管疾患、認知症の終末期が
 増えてくるのではないか
 意思を伝えておく大切さ

神経疾患の終末期の苦痛緩和の実際
・多系統萎縮症では
 苦痛に見える=苦痛  ではない
 声が高くなると声帯麻痺の危険性あり
・ALSでは急激な体重減少、筋力低下があると呼吸筋麻痺先行型
 食べているのにやせるときは注意
・24時間NPPV使用中は、外せない

実践に基づいたお話も聞きました。

この2日間で、たくさんのことを感じて、学びました。
神経難病の方、そうでないけれども病気を持った方。

医療者がこれから出会う患者さんやご家族が、
自分たちの価値観を大切に決定していけるよう、
取り組んでいくことが求められていると思いました。

神経難病緩和ケア研修会③

2日目  終末期意思決定への支援

患者の意思決定とプロセス
・患者の意思は変化しうるもの、話し合いは繰り返す
・意思決定能力の強化 エンパワーメント
 わかりやすい説明、図の使用、熟考を促す、せかさない
・推定意思 患者の背景とものがたり(ナラティブ)
アドバンス・ケア・プランニング
 家族や近しい人含めて繰り返し話し合い
 より患者の意向が尊重されたケアが実践され、
 患者と家族の満足度が向上し、
 遺族の不安や抑うつが減少する
 グリーフケアにつながる
協同意思決定
・呼吸器を使用すると判断に至った経過の確認
 家族の意向
 実際の体験談を数例
 処置の後の生活
 経済面
 意思表示できなくなっても、今の意思をあなたの意思として援助者は関わり続けるかもしれない可能性について伝える
・ねぎらい、ともに悩む
 迷いつつ時間切れになった場合、どうなるかを伝えておく
・交通整理をせず、+αを起こすと、
 患者さん、家族が考える機会を増やすことになり
 自己決定につながることがある
・自宅で生活できないときは、施設や病院など、
 複数の患者さんの中の一人として扱われること
・患者と家族別々に思いを聞いてほしい

ロールプレイやグループディスカッションで感じたこと、学んだことも共有しました。

よりよい自己決定に向けての援助は
チームでアプローチしつつ、
熟考してもらうための時間も大切だと
実感しました。

神経難病緩和ケア研修会②

続きです。

告知について
・本人の体調、話す環境づくり、時間をとって、話し方(言い回し)、告知後のフォロー
・ALS 生きる意味とは何か、人間の尊厳をどう考えるのか
・延命は嫌⇔日々の生活を自分らしく送りたい、トイレは自分で行きたい
・どのように伝えるか 正解はない
・私はあなたを気にかけている
・本人が決められるように、情報を伝える、表現の仕方、自分の考えの進むペースを待ってもらえる
・意思決定支援とは患者が「自分で考える・決める」ことを支援すること

何事も、自分自身のことに対して、
情報を受けて自分で判断していくことが大切という
メッセージが込められているように感じました。

医療者としてそのための支援が大切になってくる。

嚥下障害への対応を決める
・たくさん話されても10のうち、1-3ぐらいしか頭に入らない
・情報共有して場に臨む
・相手のニーズがわかれば、説明が伝わるか、寄り添えるか
・わかってほしいことを説き伏せるのは無理
・説明するのではなく、黙って聞くことの意味
・医師は病気の説明に偏りがち
・告知する側としてみられている

情報交換会
・グループの方々の置かれた状況や取り組んでいることなど、多くの示唆を得ました

同じ医療者として、
全国で一生懸命取り組んでいる仲間がいる、
といった勇気をもらいました。

神経難病緩和ケア研修会①

上記研修会が、2月2日、3日と国際医療福祉大学東京赤坂キャンパスで開催されました
グループごとにディスカッション、ロールプレイ、振り返り、講義、という濃密な2日間でした。

140名ほどの希望者のうち、インフルエンザで10名程度お休みで120名ほどで開催されました。

1グループ6名、
医師3名、そのほかの職種3名のグループが多かったようです。
わたしたちRグループは、医師3名、看護師2名、医療ソーシャルワーカー1名でした。

初日は
患者医師関係について、
・自己決定では、本人の思いを表出されたものが十分な知識を得た上でなされたものか、なぜ、そう思うに至ったのかをきく、
 家族とも話し合う、
 揺れ動く状態を認め寄り添う、
 信頼関係がないと進まない、
 チームで、多種職で関わる、
 患者さん自身の人生、ストーリーを理解する
ことについて話し合いました。

その後、
終末期の法的視点について
講義とディスカッションがありました。
・判例として用いるのは最高裁判所の決定のみであること
・人生の最終段階の医療の決定については、
 急性期と慢性期で異なる可能性、
 多種職での話し合い、
 代諾人について、本人をよく知る人(アメリカなどでは妻より知人が多い)など
・手続的配慮 正しいかどうかよりも、外からみて正しくみえるかどうか
について学びました。

実際の診療もさることながら、記録としてのカルテ記載も大切であると再認識しました。

代諾人について、海外では知人が多いという話は、
日本ではやっと家族⇒家族や近しい人という表現になったところですが、
自分自身の価値観をきちんと共有した人がいないと、
結局は絵に描いた餅になってしまうなあと思いました。 
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柳原病院Dr 福島智恵美

Author:柳原病院Dr 福島智恵美


足立区にある柳原病院のDr 福島智恵美 のブログです。

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