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高齢社会における自己決定権

4月24日水曜夜、東大の上廣死生学・応用倫理講座主催の学習会に参加しました。
高齢社会における自己決定権について、
京都大学名誉教授の加藤尚武先生のお話でした。

今、医療の世界では、事前指示として、自分がこうなったら、こうする、という指示を出す。

そのときに自分の意向が変わらない、
同じであるという前提で動いているが、

事前指示を出したときと意向は異なるのではないか、
そのときの気持ちを汲んで決める必要があるのではないか
という問題提起がなされました。

生命科学全体がDNA前成説(受精時に決まっている)からepigeneticsへ変わってきている。

「人間の本性は、われわれの種に共通する精神面の発達にかんする遺伝的規則性の数々と言える。それは後成規則であり、遠い先史時代に長期にわたって起きた遺伝的進化と文化的進化の相互作用によって進化を遂げたものである」 E.O.ウイルソン

遺伝子が、「いつ」「どこで」発現し、「どのように」修飾を受け、それらの産物が「どの」構造的またダイナミックな関係に組み込まれるのかが問題。何を使って、何を使わないかが決まると素質が決まる。

キュア;生物体を最適にする
ケア;患者の人生観、心の底で大事にしているものを私も大事にします、人生の機微に触れるようなものを大切にする


本人がこうしてください、と決定したときと
それを実行するときに
時間が流れており、本人は変質している。
以前のままとしてはよくないのではないか。
人格変化を測定することはできない。

他人が気持ちを汲んであげることが、決定のよりどころになる。

年齢を重ねても新しい出来事が起き、以前と同じではないこともある。
違ってくると決められないのは普通のこと。

気持ちを汲む親密圏のひととして、ふさわしくない人はいる。
他人の気持ちが理解できなかったり、利他的行動をとることができないひとなど。

またトラウマについても、そのことがずっと影響してしまう可能性について話されました。

最後の質疑応答でもいろんな意見が出され、親密圏の話し合いに、に近い意見もありました。

意思決定支援は非常に大切なことですが、
事前指示を尊重し、
また、その時々で気持ちが変わりうることをふまえて
アプローチをとる必要性があり、

そのひとの生き方、生きてきたものがたりを大切にして
関わっていきたいと思います。

中堅医師交流集会 2日目

2日目は、SHDSocial Determinants Health 健康の社会的決定要因の教育実践について、順天堂大学医学部 医学教育研究室 教授 武田裕子先生からのお話でした

BPS(Bio-Psycho-Social)モデル;身体の不調や病気は、生物・心理・社会の複合的な問題によって生じる、
WHOの「健康」の定義;健康とは、身体的精神的社会的に完全に良好な状態であり、単に疾病のない状態や病弱でないことではない、にはじまり、

社会的背景によって生じる健康状態の差を健康格差ということ、
平和も大切であること、

小児重症インフルエンザ菌感染症発生数が、ワクチン発売後ではなく、公費助成と定期予防接種によって減っていることから仕組みや制度が関係していること、
相談相手がいると、生活困難の影響を軽減できる可能性があること、

社会的処方に取り組んでいるイギリスについて、孤独感や社会的孤立の改善、不安・抑うつの軽減、自己効力感の向上、入院・救急受診の減少の効果があること、

医療以外のニーズに対応し、制度や仕組みを変えるために行動すること、
障害そのものより貧困による環境要因が作業を困難にする;社会的排除について、
社会的排除;居場所、つながり、役割がある、

日本の16.3%、6人に1人の子どもが貧困におかれている、
家でも人間関係の貧困があるかもしれないこと、

教える場合には、やって見せる、体験する、評価がある、ことが大切であること、
日常診療で行っているSDHを言語化して伝える、
通常診療にSDHが入っていることを示す、
学生が取り組んだ事を発表してもらう、
1回の授業ではだめなので繰り返す、

医学部学習指導内容に、「社会 環境と健康の目標にSDHを概説できる」が入ったこと、
について話されました。

今後、学生や研修医と過ごす時に心がけていきたいと思いました。

中堅医師交流集会 初日

2月22日午後から23日午前まで、
東京民医連の中堅医師交流集会があり参加しました。

はじめてお会いする先生方もたくさんおられました。

各院所で、内科、小児科、外科・・として病院を
支えておられる先生がたと話しをし、話しを聞き、そういった時間が持てました。


初日は、県連委員長の山田秀樹先生より、
医学対(医学生との交流等)について、
医師の入退職動向、経営課題、働き方改革、36協定、医師需要の均衡のまやかし 2018年に均衡すると言われていたが・・(98歳の医師もカウントされている、女性医師20-60代まで全員通常勤務しているとみなされてカウントされているなど)、2036年医師不足2.4万人と試算されたことなどが話されました。

そのあと、東京健生病院の機能変更について山崎広樹院長より、
急性期から慢性期に病院の機能を変更した経過や、親を看取った経験などが話されました。

親孝行、生きがい、入職後のよりそい、来た人とのストローク、個人差を大切にしつつ仕事にいかすといったキーワードをいただきました。

夜の交流会で感謝状を頂きました

石川院長からでした。
出発前に石川先生から「しっかり学んできて」「楽しんできて」と声かけが多かった理由がわかりました

表彰状bDSC_0098

ロス大学医学部教授、Vijay Rajput先生の講演

2月15日金曜夜、
東京大学医学部図書館で
ロス大学医学部教授、Vijay Rajput先生による
研修医やプログラムについての講演がありました

よい医師になるために
科学者であること
プロフェッショナルであること
ひととして
社会の一員として
の側面が大切であると話されました。

1995-2016年生まれをGeneration Z といいますが、
スマホなどの機械との生活に馴染んでいる世代で、
少人数
自らが学ぶ姿勢を大切にする
フィードバックはすぐに行う
1時間は長いので15分、などの短い時間での頻回の振り返り
が必要であると述べられました。

研修医がよりよい医師として育つためには、
情熱
知的好奇心
職業倫理
チームプレイヤー
共感

が大切であり、そのための環境づくりとして
失敗して患者さんを傷つけてしまうのではないか、
愚かだと思われるのではないかといった不安を拭い去り、
安心して研修できるようにする

自律性、信頼、説明責任を持たせて研修できるようにする

などについて話されました。

講演を聞きながら、
研修医に対してもですが、
柳原病院で一緒に働くチームスタッフに
その育ちや、何を大切に思って関わっているか
きちんと聞きたい!と思いました。

当然ながら 初めから終わりまで英語でしたので、
解釈がずれているかもしれません。あしからず

神経難病緩和ケア研修会④

続きです。

終末期の倫理的視点
アメリカでは臨床倫理を国家資格にしようとしている なっている?
どんな風に生ききりたいか
暮らしぶり、暮らしで大切にしてきたこと、どのように生きたいか
悩みながら、気持ちは揺れながら、決めきれない というのもあっていい

話し方の技術について
・原則は相談する人が「自分で考える、決める」
・先に回って答えを提示するのではなく、
 共に悩み、共に考えることが支援
・1回の説明では頭に入らない
 ずっとサポートしますの姿勢

ロールプレイを行い、
相手のひとことひとことに思わず顔をあげたり、
詳しい説明が残念ながら頭に入ってこなかったりと
いろいろな体験をしました。
何気ない言葉に力をもらったり・・


モルヒネの使い方
・ALSの50%に呼吸苦でる 40-60%に痛み
 やせがない、早期リハ介入で軽減できる
 モルヒネ少量投与;2-3時間で切れる
 塩酸モルヒネと硫酸モルヒネは保険適応となっている
・苦しい 酸素飽和度低下なくても呼吸数増悪
 モルヒネで苦しさとれ、安定することもある
・都市部では高齢化問題 焼き場の予約もとれない
・今後、がんは減って
 COPD、脳血管疾患、認知症の終末期が
 増えてくるのではないか
 意思を伝えておく大切さ

神経疾患の終末期の苦痛緩和の実際
・多系統萎縮症では
 苦痛に見える=苦痛  ではない
 声が高くなると声帯麻痺の危険性あり
・ALSでは急激な体重減少、筋力低下があると呼吸筋麻痺先行型
 食べているのにやせるときは注意
・24時間NPPV使用中は、外せない

実践に基づいたお話も聞きました。

この2日間で、たくさんのことを感じて、学びました。
神経難病の方、そうでないけれども病気を持った方。

医療者がこれから出会う患者さんやご家族が、
自分たちの価値観を大切に決定していけるよう、
取り組んでいくことが求められていると思いました。
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柳原病院Dr 福島智恵美

Author:柳原病院Dr 福島智恵美


足立区にある柳原病院のDr 福島智恵美 のブログです。

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