Dr福島智恵美のブログ

オープンダイアローグ
フィンランドで1992-1997年　N78

幻覚・妄想で受診した人
アウトカム
81％精神症状残存なし
８１％　学業ないしフルタイムの仕事に復帰；ふつうは30％
３３％　抗精神病薬使用したことある人

20年間の追跡調査で
向精神薬使用経験なし　４５％
新規統合失調　33人→2.3人/10万/年

本人、家族、専門家2名で対話する。
初回90分。翌日などに60分。その次も60分。はじめの３回は薬なしで対話のみ。

聴くこと⇔話すこと　丁寧にわける
コメント不要　ただ聴く

日本で数か所が取り組んでいる
訪問診療で６０分　自費もある

本人の中から原因や思いを聴き、解決策が出て、自分で話したことは取り組む。
セルフエスティーム、心が強くなる。

お互いの話が聞ける、家でも話が進む

子どもたちと小学校改革話す
異なる結果になる　欲しい設備なども違う

トリートメントファーストだと、ダメベースのステップアップ

病院から１カ月以内にアパートに出て、そこから支援
本人のニーズ、本人が決められる
周りが決めるのではない！

ハームリダクション　本人ペースで進める
聞く　すぐ答えに飛びつかない

自分自身を話し、受け入れられる経験をしたものが、相手を受け入れることができる。
森川先生のお話は、心にすとんと落ちてくる、なおかつ自分の仕事の仕方、生き方を振り返る時間となりました。

ハウジングファースト
・本人の話を聞く；アパートに住みたい！
カナダで2000人の半分ずつ、アルコール＋1つの精神疾患のある方で8年以上ホームレスの人たちに
ハウジングファーストとトリートメントファーストで取り組んでみたところ、

ハウジングファーストではずっと62-70％がアパートにいた
トリートメントファーストでは30％だった

アメリカでは1年で８０％以上がハウジングファーストなら家にいることがわかった

すまいは人権

20回転居する人もおり、支援者がどれだけ手放すか、
若いホームレスは失敗しやすい
アパートと支援をわけている

自分が日常診療で行っている治療、トリートメントファーストは一体何なんだろう、と愕然としました。　信じていたことが崩れていくような、今までの思考の原点が揺さぶられるような体験でした。

11月、立川相互病院で上記学習会があり参加してきました。

森川すいめい先生のお話でした。

日本のホームレス　路上生活者
安定した住まいがない人たち
ネットカフェ　シェルター　精神科病院の長期入院患者さんなど

世界の精神科ベット5個のうち、1個が日本にある状態。
他国では精神科入院7-10日だが、日本では1年

ひきこもりからプレホームレス
80年代は若者のひきこもりだったのが、8050問題に

「80」代の親が「50」代の子どもの生活を支える。
子どもの「ひきこもり」が、約30年経ち、
当時の若者が40代から50代、その親が70代から80代となっている。

1980年代にアメリカでうまれた“ハウジングファースト”
まず家、すまいを提供する。

医療者はつい、“トリートメントファースト　治療優先”を考えてしまう。
治療してからステップアップしていく考え方。

60％精神的困難、アルコール、薬物
10％幻覚、妄想
→慢性ホームレス状態

研修医に質問し、研修医からソーシャルワーカー、上級医へ質問する形で話は進められました。
通常診療のような運び方に、スリル満点の勉強会でした。

11月、ふれあい相互病院に研修に伺い、
夕方、立川相互病院の上記学習会に参加しました。

はじめにケースプレゼンテーションがなされていました。
初期研修医たちの熱い思いが伝わってきました。

・入退院支援より、入院せずに外来経過観察となっている人のことをどうフォローするかが大切であると発言がありました。
・救急の場面から、生活をみることができれば、という話

・病院⇔地域の中での自らの役割について

・若年者⇔高齢者
・「次はこうしよう」と決めておいて、次接触したときにやってみる

・陰性感情は、その人を知ることで変わる
・在宅で医師、看護師、栄養師も一緒にアプローチする方法について；カナダ、耳原総合病院の取り組みについて情報提供

それぞれの立場で真摯に考えている姿が印象的でした。

昨年、11月29日金曜日、お休みをいただき、
健生会ふれあい相互病院の藤井幹雄先生のところに
訪問診療研修に伺いました。

日本在宅医療連合学会認定専門医の更新のためにも、
他施設研修が2箇所義務付けられており、
行ってきました！

午後から9名の方へ訪問診療に伺いました。
定期の処置、状態観察、入院の相談、などなど
看護師さんと一緒に訪問に出ていました。

電子カルテは帰宅後にも書いておられました。

訪問診療のスタイルは似ていて、診察の形は
医師それぞれの特性を反映しているのだなあ、と
思いました。

入院-訪問診療とつながった医療の提供は柳原病院と似通っており、
共通点も多いと感じました。

年明けそうそう、年末の帰省でインフルエンザをもらい、寝込んでいました。
先週末から復活してきました。

柳原病院は今月から初期研修医も加え、パワーアップしております。

今年も皆様、宜しくお願いします

11月17日に、つくば国際会議場で上記地方会があり参加しました

朝一番は指導医養成講習会でした。

「省察的実践家としての成長を促す『振り返り』の指導」として、振り返りシートを記載してみました。

このシートは柳原病院に訪問診療等の研修にみえた方に
書いていただいているデイリーログとほぼ同じ内容でした。

3人１組となりロールプレイを行い、
研修医役、指導医役、観察者と順番に取り組みました。

ご家族が疲れたときにどうするかをご本人に聞いておく、
一方向性ではなく、双方向性の気づきの時間をつくる、
言語化やともに深める話ができるか、
病状説明を持ち、そのフィードバックを得る方法としてコワーカーの意見を聞いてみる、など
今後の実践、臨床能力向上のための方策がいくつかみえました。

お昼に会議があり、午後はミニレクチャーに参加しました。

ミニレクチャーでは、
１、病院総合診療医の生涯教育の具体的な方法
臨床、研究、教育、コミュニケーション・スキルなどのコア・モジュールについて、
この学年でこれができる、という明確化、わかりやすさが大切であること。

２、医療専門職のためのディブリーフィング講座
学習者の考え方であるフレームを行動と結果から探し出し、行動を決定する思考過程に作用する教育技法

結果から行動を振り返るのがフィードバック、
結果から考え方にアプローチするのがディブリーフィング。

相手の考えているフレームを理解する。

イントロダクション；15分　心理的安全、ほめてスタート　〇〇について何分話す、と明示する
Reaction　phase　fellings　感想をきく　学習者が感じたことを述べる　facts　シナリオの真実を述べる　ネタバラシ
Understanding　phase　PAAIL
Preview　〇〇について、具体的に
Advocacy１　I　saw・・
Advocacy２　I　think・・　指導医の考えを述べる
Inquiry　I　wonder
Listen　学習者の決定に何が影響したのか

Generalizing　学んだことを今後、どう活かすか

discuss＆teach　発見したことをプレビュー　フレーム、行動、問題点について検討　指導医の経験、考え方


３、指導医のいない中のEBMの落とし穴
医療者の臨床経験も踏まえて、EBMの5stepについて;疑問の定式化、情報検索、批判的吟味、患者さんへの適応、振り返りについて。

４、「大切なひと」を大切にするコミュニケーション論
being　不完全でも自分を知る、そのまま認める

doing　ストレングスファインダー　特異なこと、夢中になれることは何か、弱みより強みに重きを置く
愛の言葉
　肯定的な言葉
　クオリティタイム　ともに時間を過ごす、自分に注意を向けて過ごす
　プレゼント　ここにいない人のためにプレゼントを選ぶ
　サービス　家事、実際の行為で喜ぶ
　スキンシップ

NVC；Nonviolent　communication　非暴力コミュニケーション、共感コミュニケーション
Observation　観察　feeling　感情　Needs　ニーズ　Requests　リクエスト　肯定的言葉で
Needs　自分のニーズは？
feeling　なぜ　こう感じるのか
needsに合えば　幸せで楽しい
needsに合わなければ　怒り、悲しみが生じる

自分自身の生き方、仕事の仕方含めて振り返りの持てた１日となりました。
早速教えていただいた参考文献をいくつか読ませていただきました。

報告が遅くなりました！！

11月21日に保健師さんたちに「ACPについて学ぶ」というテーマで
もしバナカードゲームを行った後、お話しました。

当日カードゲームのファシリテーターとして活躍していただくために、
11月11日に一度、スタッフでもしバナカードを使ってゲームを行い、当日に備えました。

当日は20名弱の参加者と一緒に学びました。

もしバナゲームはグループごとに盛り上がり、振り返りも十分時間がとれました。
振り返りも、グループで行うものと、自分自身で行うものと両方の面から取り組んでもらいました。

自分自身の振り返りは、城東地域あんしん拡大推進会議で使った、住民の方向けに作成した用紙に書き込んでもらいました。このレイアウト、実は地域包括におられた保健師さんが作ってくれていたのです。（当日、お会いできました）

そのあと、ACPについてお話しました。

保健師さんたちの職場も、健診センター、地域包括支援センター、病棟と様々であったため、どういったお話をするかぎりぎりまで考えました。ACPが大切といわれるようになった経過、意思決定支援についてお話しました。

ちょっと肩がこる内容だったなあと反省もありますが、風邪気味で聞こえにくい話を熱心に聞いて下って、ありがたかったです。

そのあと、交流会が予定されていたのですが、福島自身は体調不良のため（咳が続いていたので）欠席しました。残念です。

今回の話を振り返って、事実ばかりでは真剣勝負のように話す方も、聞く方も肩が凝ってしまうため、もう少しあたたかい内容にできればいいなあと考えています。

12月17日火曜日午前に
獨協医大医学部4年生の医学生さんが訪問診療研修にみえました。
2年生のときにも来て下さり、2回目の研修でした。

感想をお聞きしました。

・病棟では感染の視点から早期抜去が進められている尿管も、本人･家族の生活の質の向上を優先させるためにあえて留置するという選択があることが新鮮だった
・浮腫の見方や、手技の指導の過程においてお話を伺うことができた

・対話をつなげていくことを、学びたい

・前回は臨床科目を学ぶ前だったので、疾患のイメージがつかない方も多かったが、今回は知識とつなげていくことができた
・病気を治すことを優先させた学習をしてきたので、住み慣れた自宅でその人らしく生活していくために必要な援助は何かという視点を思い出すことができた

･在宅診療に必要な技術を身につけられるように訓練していきたい
･目の前の患者さんが自宅で生活していくために最善の選択ができるよう、どのような支援があればよいか、多くの選択肢を提示できるように、自分自身の引き出しを増やしていきたい
・患者さんの思いを引き出していけるようなコミュニケーション能力も磨いていきたい

たくさんのことを吸収されたようでした。
1月からの実習で更に多くの方々と出会い、学んでいかれることでしょう。

将来は秋田で働くことになるとのことでしたが、
どこの地域医療でも大切な視点を持ち続けて
学びを進めていかれればと思います。

今回ご協力くださった患者さん、ご家族、スタッフの皆様、ありがとうございました！

12月、柳原地域に地域医療研修で初期研修医2年目の医師がきています。

12月3日火曜午前、6日金曜午後に一緒に訪問診療に行きました。

感想をお聞きしました。

・限られた時間の中で医療行為のみならず、コミュニケーションを大切にされていることに気づき、１つ１つの家族背景を覚えておられることに驚いた

・血圧測定はもっとスムーズにできるようにしたい

・病院との診療行為の違いを見る事が出来るのは楽しい
・様々な家庭を見て、背景などを考えていくことが楽しいと感じた

・“この人に在宅ではここまでやる”ということに注目して見学していきたい

2回目の感想では、

・自分ならどうするか、と意識して取り組んだ
・8-9件入ると１つ１つの把握が中々追いつかない
･血圧測定はもっと色々なパターンを経験したい

･往診は楽しいが、手際よくやらなければいけないので大変

・もっと色々なパターンを経験したい
・在宅の考え方等、本を読んで見識を深めていきたい

初回より2回目と、回数を重ねる中で目標も変化し、常に成長している様子が伝わってきました。あたたかい視点をお持ちの先生で、医療的な面も、そういった家庭医療的な面も一緒に伸びていってほしいなあ、と思いました。

ご協力くださった患者さん、ご家族様、スタッフの皆様、ありがとうございました！

報告が遅くなりました！

11月26日火曜日午前に、
獨協医大医学部4年生の医学生さんが
訪問診療に同行研修にみえました。

1月から病棟実習だそうで、その前に、とのことで、本当に熱心でした。

感想をお聞きしました
・様々な家族背景や患者さんの状況があると感じた
・大学の座学で学んだことが診療の中で出てくると、知識の蓄積を感じることができて良かった

･実習試験で学んだ血圧測定の練習を重ねて、しっかりできるようにしたい

・実習を通して知識をよりリアルに感じることができ、学びたい意欲が高まった
・医師の仕事は患者さんのことを気にかけ、興味を持ち、患者さんの手助けをしたいという心持ちでいることが大事なのだと再認識した
・人への興味を今以上に持つような生活をしていきたい

・薬の商品名や一般名がまだ分からないので学びたい
・疾患ごとにどのような診察をしていけばよいのか、勉強していきたい

1月からの実習が実り多いものとなり、よりよい医療活動に励む医師として成長していってほしいと思いました。
ご協力くださった、患者さん、ご家族、スタッフの方々、ありがとうございました！